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05:学(专)科建设
 
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市中心医院成功救治一钢筋穿透头颅者

2009-12-16

  徐州市中心医院临床重点专科 神经外科(脑外科)之颅脑外伤急救

  对于颅脑损伤病人来说,时间就是生命。颅内出血或者脑组织挫伤时会导致颅内压快速、急剧升高,如果短时间之内不能成功减压,将会发展为脑疝,甚至最终导致死亡。因此重度颅脑损伤的治疗,首先一个要求是快。在造成不可逆转的脑损伤之前即脑死亡之前,利用手术等各种手段快速、有效的降低不断升高的颅内压,改善脑功能,进而挽救病人的生命,减少致残率,最大限度恢复病人的机体功能。

  徐州市中心医院神经外科为徐州市临床重点专科,主要治疗脑及脊髓肿瘤、外伤、脑血管病、脑先天性疾病等。近年来,在医院急诊科、ICU等科室的支持下,为颅脑外伤患者建立起急救绿色通道,成功救治大量重症颅脑损伤患者,在颅脑外伤患者的救治上积累了较为丰富的手术和救治经验,抢救成功率不断提高。其中国内罕见钢钎贯穿颅脑的患者和钢筋从脑部穿入、经过颈部直达胸腔的患者的成功救治,充分展现了我院神经外科的救治水平。

  (53cm钢筋穿入头、颈、胸扫描图)

  关键点一:矢状窦

  钢筋紧贴矢状窦插入(钢筋如插入矢状窦,将导致大出血死亡)。

  关键点二:小脑脑干

  脑干主管呼吸、心跳和意识,钢筋紧贴脑干插入。

  关键点三:脊柱

  钢筋距后方脊椎管仅1毫米,从颈前深筋膜下穿出,与左右两侧颈总动静脉以及前方食管、气管紧连。

    关键点四:心脏

  钢筋距心脏大血管(纵隔)3cm,距心脏4cm。 

  惊心动魄

  53cm钢筋穿破头顶、穿过脖子、穿到胸部

  12月5日下午,是一个周六的下午。徐州市中心医院的急诊科忙而不乱。

  14:10,随着一辆呼啸而至的救护车的门被拉开,在场的医务人员不禁倒吸一口凉气:一根直径约1cm的钢筋从伤者头顶右侧斜插进去,庆幸的是,伤者还活着。

  接到120电话、早已等候的急诊科医护人员和脑外科值班医生马冲,迅速上前把病人推进抢救室。马冲一边快速对病人进行初步检查,一边紧急向院医疗总值班也是脑外科主任许洪升汇报。不到5分钟,许洪升主任赶到急诊现场,开始为受伤男子查体:钢筋从男子右侧头顶插入向下经过颈部,估计钢筋可能会插得更深,但不知道钢筋到底有多长、会插到什么部位。“保持患者轴向平衡,并绝对制动,不能有移位,立即送CT室行头颈胸等相关部位CT扫描。”许洪升主任当机立断。同时,急诊科为受伤男子紧急建立静脉通道,实施各种应急救治措施。

  马冲医生等医护人员一路护送病人到CT室。由于钢筋插入深度不明,任何移动都会导致钢筋对患者的进一步损害。为避免更大的伤害,许洪升主任和马冲医师在病人做CT扫描及各种检查时,一直跟随并守候在病人身边。

  CT 扫描结果显示:直径0.9cm的钢筋,自男子头顶穿入体内竟如此之深:钢筋击破颅骨,穿过大脑、小脑、颈椎,直刺胸腔、逼近心脏!插入体内的钢筋长度45cm左右!

  绿色通道

    多科协作三次手术病人清醒 

  病人情况十分危急!

  在CT扫描的过程中,许洪升主任又通过电话先后邀请了脊柱外科主任医师马超、普外科主任医师姜新春以及消化科、胸外科、甲状腺乳腺科的专业医生进行会诊和讨论,电话通知手术室做好手术准备。通过会诊和讨论,专家们一致同意先为受伤男子实施钢筋取出术。为确保万无一失,专家们针对取出钢筋过程中和取出后可能出现的各种情况进行了讨论,并制订了相应的救治预案。

  15:10,受伤男子被推进手术室。马超、姜新春等主任以及麻醉师王梅已经等候在手术室。在各种仪器的密切监护下,许洪升主任医师开始为受伤男子实施钢筋取出术。此时手术室气氛异常紧张,空气仿佛被凝固。随着秒针的跳动,钢筋被一点点的取出。

  钢筋被顺利取出后,受伤男子头顶处涌出大量鲜血。许洪升主任医师在麻醉师和助手的配合下,紧接着为患者实施了开颅手术,一边迅速清除血肿,一边继续探查颅内情况。15分钟后,受伤男子头颅骨被缝合。

  但是缝合处仍有少量血液渗出。许洪升主任考虑可能是受伤男子脑深部出血,须做第二次CT 扫描。CT显示:整个钢筋穿过头颅的通道内都有血肿,那么是整个通道都在出血还是某一个点在出血呢?这成了制订下一步治疗方案的关键。许洪升主任决定通过CT检查继续观察受伤男子的出血情况: 1小时后,受伤男子再次接受CT扫描,其颅内血肿发生变化,其中小脑处的血肿明显增多。此处血肿压迫脑干并已经形成了脑疝,如不立即手术,患者会出现呼吸骤停甚至死亡危险,同时前后两次CT扫描显示血肿还在继续增大,表明脑内还有活动性出血,必须立即手术,清除血肿,对破裂的血管进行止血,阻止脑疝的进一步发展。

  在经过精心准备后,许洪升主任为受伤男子实施第二次开颅手术:开颅探查、去骨瓣减压、血肿清除、出血血管止血、异物清除。手术中,见小脑压力很高,剪开脑膜后,由于血肿的压迫,小脑向外极度膨胀;清除血肿后,脑压缓解但仍有活动性出血。由于血肿靠近脑干,脑干部位血管神经丰富,为能准确有效的止住出血,同时又要最大限度的保护血肿周围、脑干附近的血管神经,许洪升主任使用了德国进口的神经外科专用显微镜。显微镜下,对出血动脉实施了有效止血,在血压稳定20分钟后仍未见出血,表明止血效果确定。血肿完全清除后,显微镜下见小脑内有钢筋自头皮穿入时带入的毛发、碎骨片等异物,逐一予以清除。此时,脑压下降,原来消失的脑搏动恢复,并跳动有力,原膨出的小脑组织回位,手术达到了满意效果。

  手术结束后,许洪升主任等专家在手术室再次对患者进行全面检查,确定受伤男子颈胸部病情稳定,决定送重症监护室监护。此时,已是次日(周日)凌晨4点。

  两天后,即12月7日上午,受伤男子逐渐清醒,各项生命体征平稳。

  但是受伤男子的脊柱仍然存在问题,CT显示:受伤男子的颈3椎体下极骨折、颈4椎体爆裂性骨折。经过会诊和缜密研究,脊柱外科马超主任医师决定为受伤男子实施手术,为其修复因钢筋刺入而遭到损害的脊柱。12月10日下午3点,马超主任医师在主治医师吴继彬的配合下,为受伤男子实施了颈3、4椎体次全切除+钛网重建+颈前路钛板固定术。

  目前,受伤男子已转到神经外科病房,各项生命体征平稳。

  和谐医患

  医患双方的信任和鼓励让奇迹出现

  在受伤男子救治过程中,市中心医院整体的协调救治能力、专家精湛的技术水平和设施设备一流的保障能力都得到了体现,但是受伤男子的救治成功关键还是医患双方的信任和鼓励。

  当120把病人直接送到医院急诊科、受伤男子家人还未到达的情况下,医院开辟急救绿色通道,医护人员一路护送病人到相关检查室并实施紧急手术。

  尽管取出钢筋会存在脑内出血死亡、胸腔积血死亡等危险,手术的并发症如感染、再出血、再手术等不能避免,但在医生向病人家属和同事说明手术情况后,家属始终积极配合并表示理解,这为医生们实施救治赢得了宝贵的时间,给了医生极大的信心。

  正是这种医患双方的信任和鼓励,生命的奇迹才得以出现!

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