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血液净化——危重病急救治疗的重要利器

2009-11-16

  专家介绍

  史载祥  主任医师

  徐州市中心医院急救医学中心副主任,医学硕士,长期从事危重病医学救治工作,曾在浙江医科大学进修。在各种危重病的救治上具有丰富的临床实践经验。共发表论文10余篇。已完成课题《危重病人血糖监测与调节》。

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  18952171919

  0516-83956436

  血液净化在日常生活中我们可称它为“洗血”。它的涵义是:把患者的血液引出身体外并通过一套由电脑控制的管道、仪器组成的净化装置,除去其中某些致病物质,净化血液,达到治疗疾病的目的。这就是所谓的血液净化疗法。血液净化应包括:血液透析、血液滤过、血液灌流、血浆置换、免疫吸附等。腹膜透析虽然没有经过体外循环,但从广义上讲,也应属于血液净化的范畴。

  血液透析:通过弥散原理清除溶质,清除率与分子量成反比,对小分子的清除优于中分子。

  血液滤过:是模拟正常肾小球的滤过作用原理,即主要是通过对流的方式清除水和溶质,清除中、小分子能力相等。

  血液灌流:利用体外循环灌流器中吸附剂的吸附作用清除外源性和内源性毒物、药物以及代谢产物。常用的吸附材料是活性炭和树脂。

  血浆置换:通过离心或血浆分离器分离出全部或部分病理血浆,连同致病因子一并弃去,将细胞成分输回体内,同时向体内补充等量新鲜血浆或其他替代品。

  免疫吸附:利用吸附材料,从血液中特异或选择性地吸附并除去与免疫有关的病因物质。

  血液净化在急危重症救治中的常见临床应用

  急性肾功能衰竭:在重症监护病房危重患者中,急性肾衰竭是常见的严重并发症,发生率约5% ,病死率高达50%~70%。近几十年,由于血液净化技术的不断提高,使急性肾功能衰竭的存活率有突破性的提高。急性肾功能衰竭血液净化的方式大致分为间歇性及持续性。

  全身炎症反应综合征(SIRS) 及多脏器功能障碍综合症(MODS):SIRS 是感染或创伤引起的持续全身炎症反应失控的临床表现,MODS 是SIRS 的发展结果,也是大量炎性介质和细胞因子对机体损伤的结果,在ICU阶段,除了控制感染、营养支持、呼吸和循环的支持外,血液净化是重要且有效的疗法,体外循环血液净化方法可通过弥散、对流和吸附作用清除细胞因子和炎症介质,调节血管活性物质,排除异常代谢的产物和细胞裂解物,减轻组织水肿,纠正酸碱状态异常和电解质紊乱,改善组织供氧和器官功能。在MODS的早期应用血液净化 治疗可明显减少衰竭器官数、缩短ICU 住院日。另外,血液净化治疗还可以改善内皮功能,调节细胞免疫功能,在抢救MODS 中已经和正在发挥其独特的优势。

  重症胰腺炎(SAP):急性重症胰腺炎时胰蛋白酶大量活化,消化胰腺组织,同时胰蛋白酶进入血液循环,作用于各种不同的细胞,释放出大量的血管活性物质(5-羟色胺、组胺和激肽酶) ,导致胰腺坏死,激活炎症细胞,释放并呈瀑布式激活大量炎症介质,引起全身炎性反应,进而造成MODS。血液净化应用于SAP 治疗取得了良好的临床效果,早期干预重症急性胰膜炎是减轻全身炎症反应综合征,防治MODS 的重要环节。另外,血液净化能重建内环境稳态,改善脏器功能,纠正免疫紊乱,是SAP 综合治疗中一项重要的辅助措施。

  肝功能衰竭:肝功能衰竭本身病情危重,合并MODS 愈加复杂,治疗困难,最终常因并发肝性脑病、消化道大出血、DIC、肝肾综合征等而致命。肝功能衰竭无论是重症肝炎还是其他原因所致,国内外均应用了血液净化方式去治疗并取得较好的疗效。肝衰竭中血液净化的方式有血液滤过、血浆置换、血液灌流、血液吸附、体外肝脏灌流等。血液滤过 能精确地控制容量、电解质和酸碱平衡,同时清除大量炎症介质,并有助于减缓全身炎性反应进展,改善症状,创造良好的营养支持条件。血液吸附能清除与清蛋白结合的毒素,能改善患者脑内能量代谢,使肝昏迷患者清醒。血浆置换可以广泛清除肝功能衰竭患者的内源性毒素、胆红素、与血浆蛋白结合的大分子物质、循环免疫复合物等,同时补充生物活性物质如凝血因子、清蛋白、调理素。血液灌流可清除胆酸、胆红素、细胞因子、硫醇、酚类。虽然血液净化不能逆转肝脏病理变化,仅能改善症状,但为患者肝组织再生赢得了时间,为肝移植手术创造了条件。

  成人呼吸窘迫综合征(ARDS):是由于严重创伤、休克、脓毒症等引起,以呼吸困难、顽固性低氧血症、肺顺应性减低、广泛肺泡萎缩和透明膜形成为特点的急危重病。有学者认为SIRS 患者中25 %发生ARDS ,而ARDS 又是MODS 中常见的临床表现。血液净化不但清除炎性介质,同时对于肺水肿的清除也有益,使肺内分流下降,改善了其氧合功能。近年来采用高容量血液滤过救治ARDS ,明显消除了患者肺间质水分、降低肺内分流、清除细胞因子和炎症介质,改善了微循环和细胞的摄氧能力,增加组织氧利用,从而改善了ARDS 的预后。

  药物或毒物中毒:急性重度药物中毒患者病情危重,单纯应用洗胃、利尿、导泻和药物解毒等常规内科治疗方法疗效常不显著,尤其是对目前尚无特效解毒药物的中毒效果更差,患者病死率较高。因此,寻找重度药物中毒有效治疗方法,阻断疾病恶化,改善预后成为当前研究的热点。近年来,血液净化技术应用于药物或毒物中毒治疗取得了良好的临床效果,已成为现代中毒、急危重症救治领域中引人注目的治疗方法之一。血液净化技术能清除血液及组织中蓄积的药物、毒物及代谢产物,减轻急性中毒对患者神经系统、呼吸系统、泌尿系统、造血系统等造成的直接损伤,减少并发症,提高救治成功率。

  虽然在许多情况下血液净化技术只是一种辅助治疗措施,但是近年来单纯的血液透析发展为体外循环血液净化方法,进一步发展为多器官功能支持,已经在临床危重病救治领域中开辟了一条崭新的途径。血液净化技术作为一种多器官功能支持治疗技术已经在危重病救治中显示出其独特疗效,尤其是对于ICU 危重病患者,当单一的器官支持治疗不能满足临床救治需要时,血液净化技术通过对机体内环境的多渠道干预,支持重要脏器功能,能显著缓解患者的临床症状,改善预后。我院ICU开展血液净化治疗已有十余年的历史,随着技术及理念的不断更新和进步,适应症不断扩展,临床疗效亦快速提高。目前ICU每年进行血液净化治疗200余例次,无论数量还是质量,在淮海经济区均处领先地位。

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